공감정신건강의학과의원

심평원이 작년 4월부터 도입·시행중인 요양급여비용 청구S/W 검사제에서 적정판정을 받지 않은 청구S/W로 요양급여비용을 청구하면 적정판정을 받은 S/W를 사용하는 것보다 삭감율이 약 3배정도 높은 것으로 나타났다.

또 검사받지 않은 청구S/W로 요양급여비용을 청구하는 것이 검사받은 청구S/W보다 명세서 반송률이나, 심사불능 발생건률에서 휠씬 높게 조사됐다.

12일 심평원에 따르면 현재 요양급여비용 청구S/W업체는 전국적으로 의과 관련 청구S/W업체만 약 100여개에 달하며, 약국 관련 청구S/W 업체는 이보다 더 많은 수가 난립중이다.

그러나 지난해 4월부터 심평원이 청구S/W의 품질향상과 요양기관에 대한 청구업무 편의를 제공하기 위해 도입·시행중인 청구S/W검사를 통해 적정 판정을 받은 업체는 총 25개 업체에 불과하다.

나머지는 189개 업체의 청구S/W는 심평원으로부터 검사받지 않은 채 사용되고 있는 미검사업체의 S/W들이다.

특히, 이 가운데 96개 업체는 업체등록도 안돼 있는 상태다.

그러나 문제는 이들 미검사업체들의 청구S/W들은 심사기관인 심평원으로부터 그 기능이나 운용능력에 대한 검증을 받지 않았기 때문에 요양기관이 요양급여비용 청구과정에서 심사기준의 맞도록 올바르게 청구하는 데 오류가 발생할 가능성이 높다는 데 있다.

실제로 심평원이 검사받은 업체중 관리기관수 측면에서 상위 5개업체의 검사받기 전·후로 나타난 진료비 심사실적을 분석한 결과, 진료비 심사조정건율의 경우 검사전에는 심사조정률이 36.64%였으나, 검사를 받고 난 후에는 13.48%로 무려 3개 가까이 낮게 나타났다.

결국, 심평원의 검사를 받은 청구S/W를 사용하는 것이 검사받지 않은 청구S/W를 사용하는것보다 삭감률이 3배정도 낮다는 얘기다.

조정내역으로는 ▶계산착오 ▶중복청구 ▶증빙자료 미제출 ▶행위·약제비·치료재료 금액산정 착오 등의 빈도수가 휠씬 줄었다.

청구서건수(금액)와 명세서건수(금액)의 합이 불일치해 반송되는 등의 명세서 반송건율도 검사전에는 5.81%에 달했으나, 검사후에는 3.54%로 약 2.3%P가 줄었다.

약국 관련 S/W도 명세서 반송률이 검사전에는 4.11%에서 2.26%로 거의 두배정도 낮아졌다.

▲상병명 분류기호 기재누락 또는 착오 ▲명세서 접수일 이후 요양급여비용 청구 ▲요양기관 개설이전 또는 폐업일 이후 청구하는 등 심사불능 발생건율에서도 검사전후로 큰 차이가 발생했다.

이에따라 심평원은 이번에 이들 미검사 청구S/W 업체들에게 검사신청을 독려하는 한편, 청구S/W 적적성 여부를 검사하는 데 있어 사용하는 세부항목 828가지를 공개했다.

공개된 항목별로는 ▲의과의원분야 225항목 ▲치과의원분야 170항목 ▲약국분야 174항목 ▲보건기관분야 129항목 ▲한방의원분야 130항목 등 총 828개 항목이다.

한편 10월말 현재 총 214개 청구S/W 업체중 심평원 인증을 받은 업체수는 25개 업체이며, 인증받은 청구S/W는 의원용 13개, 약국용 12개에 불과하다.

■ 적정결정된 요양급여비용 청구S/W 현황(의원용 13개, 약국용 12개).

[의원용]

▲UBCare(舊메디다스)-의사랑2000(버젼 4.1) ▲전능아이티(주)-adams-c(버젼 1.3) ▲비트컴퓨터-닥터비트4.0(버젼 4.0) ▲네오소프트뱅크-NeoChartPlus(버젼 3.5) ▲브레인컨설팅-닥터도우미(버젼 3.0) ▲다솜정보-신통(버전 5.0) ▲포인트닉스-Nix Chart(버젼 3.001) ▲UBCare-의사랑2000(버젼 4.27) ▲케이콤메디랩-아이차트(버젼 5.002) ▲금우뱅킹시스템-powerchart2000(버젼 1.0) ▲포닥터-Magic Chart(버젼 2.0) ▲전능아이티(주)-아담스C플러스(버젼 1.5) ▲클릭소프트(주)-클릭2002(버젼 1.001) 등 이상 13개.

[약국용]

▲UBCare(舊메디다스)-@Pharm Membership(버젼 7.0) ▲이지소프트-Easy Pharm(버젼 3.0) ▲에이팜테크-Pharm Manager2000(버젼 3.55) ▲메디팜(주)-Pharmclick PLUS(버젼3.5) ▲리치소프트-스피드팜(버젼 2.006) ▲베스트시스템-베스트팜(버젼 5.1) ▲온누리건강-Onpharm(버젼 3.003) ▲네오보탈-LeadPharm(버젼 4.2) ▲비트컴퓨터-WINPHARM(버젼 2.7) ▲소프트코리아(주)-i-pharm(버젼 2.001) ▲마케팅솔루션코리아-MyWeb(버젼 1.0) ▲포씨게이트-PharmLink2000(버젼 1.06) 등 이상 12개.

박재붕기자 (parkjb@dailymedi.com)